Заявление о расторжении брака (заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае расторжения брака в судебном порядке). Форма N 12 (Приказ Минюста России от 01.10.2018 N 201 (ред. от 02.08.2019))

Приложение N 1
к Приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста России
от 02.08.2019 N 157)

Форма N 12

Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)
___________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
___________________________________
Заявление принято "__" _____ 20__ г.,
рег. N ______________________________
____________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
N __________________________________
от "__" __________ 20__ г.
___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________,
___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
___________________________________
___________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшими супругами (одним из супругов)
в случае расторжения брака в судебном порядке)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака
в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997
N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Сведения о лицах, расторгающих брак:

Он
Она
Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование
(отметить знаком V)
Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею образования
Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное
Общее: среднее (полное) основное начальное
Не имею образования
В каком браке состоял(а) (первом, повторном)

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность
________________________
(наименование)
серия ___ N ______________,
________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
_______________________,
________________________
(дата выдачи)
________________________
(наименование)
серия ___ N ______________,
________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
_______________________,
________________________
(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена
государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N _________________________ от "__" ___________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации расторжения брака:
решение суда о расторжении брака от "__" ______________________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
(наименование суда)
___________________________________________________________________________
решение мирового судьи от "__" ___________ ____ г., ____________________
___________________________________________________________________________
(наименование судебного участка)
Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию) <1>:
ему _____________________________________________
ей _____________________________________________

С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться <2>:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________ серия _____ N __________,
(наименование документа, удостоверяющего личность
уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________, ___________________.
(дата выдачи)

_________________ ________________ ______________________________________
(подпись его) (подпись ее) (подпись уполномоченного лица)

"__" ________ 20__ г.

--------------------------------
<1> Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя.
<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".